Pandemia? Tutto è relativo

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Gross PA. More flu viruses could qualify as pandemic strains under new WHO criteria. BMJ Clinical Evidence 2009.
Morens DM, Folkers GK, Fauci AS: What is pandemic? J Infect Dis 2009;200:1018-21.Un editoriale recente del BMJ Clinical Evidence analizza i cambiamenti alla definizione di pandemia apportati dall’Organizzazione mondiale della sanità nello scorso aprile e conclude che l’applicazione dei nuovi criteri è troppo estensiva e in parte equivoca. Applicandola, più di un virus influenzale potrebbe meritarsi il minaccioso titolo di virus pandemico.Oltre a confermare la fragilità di qualsiasi tentativo di definizione o classificazione in medicina, la revisione dei criteri OMS è forse poco tempestiva in quanto modifica in corsa un punto di riferimento in un periodo di già grande confusione tra virus influenzali vecchi e nuovi.Il passaggio dibattuto dei nuovi criteri è la definizione della fase pandemica 3 che attualmente recita: “Un virus animale oppure un nuovo virus originato dal riassortimento tra virus umani e animali ha provocato piccoli focolai di infezione”. La differenza, rispetto alla fase 3 precedente (“Infezione nell’uomo con un nuovo sottotipo, ma assenza di trasmissione da uomo a uomo, o solo rare prove di trasmissione in contatti stretti”) sta nella definizione di nuovo virus.Se fino allo scorso aprile il requisito di novità era la comparsa di un nuovo sottotipo, dunque un antigenic shift, con l’introduzione dei nuovi criteri esso è soddisfatto in presenza di un antigenic drift e di una marcata rapidità di diffusione.Retrospettivamente, è possibile che oltre alle pandemie storiche, siano promosse a pandemie alcune epidemie. Ma ciò che più conta sono le conseguenze in prospettiva di questo cambiamento: la diffusione di un gran numero di varianti virali frutto di un riassortimento può rientrare nella attuale definizione di pandemia.Questo è proprio il caso del protagonista assoluto della stagione influenzale 2009-2010, il virus A/H1N1, il cui materiale genetico origina dal riassortimento di quattro ceppi virali: due virus H1N1 di origine suina (uno dell’Eurasia uno del Nord America), uno aviario di provenienza nordamericana e un virus influenzale umano già identificato nel 1968.L’H1N1 non è andato incontro a uno shift (non sarebbe quindi un pandemico secondo i vecchi criteri), ma senza dubbio la quantità di materiale genetico “nuovo” rispetto ai virus influenzali stagionali è notevole: supera il 25% quando lo scostamento abitualmente osservato tra ceppi virali stagionali si colloca intorno al 2-3%.Torna a essere non univoco il concetto di novità. Lo rilevano anche Morens e colleghi nel loro tentativo di classificazione di pandemia, basato su criteri non solo genetici, ma anche epidemiologici (ampia diffusione geografica, elevato tasso di attacco, minima o nulla immunità nella popolazione) e di comportamento biologico (infettività, contagiosità, gravità).Dal punto di vista epidemiologico, la diffusione del virus A/H1N1 è geograficamente estesa, ha una dinamica rapida e aggressiva, ma probabilmente non rispetta del tutto il criterio della novità immunologica. Infatti, anche se il genoma virale è, come già detto, notevolmente distante da quello di ceppi già noti e quindi in teoria mai sperimentato dalle difese immunitarie del genere umano, le fasce di popolazione più anziane dimostrano una parziale capacità di difesa dall’infezione, frutto di una memoria derivante da contatti con virus analoghi verosimilmente negli anni 1957 e 1976. Ma anche persone sotto i 50 anni possiedono una certa immunità: lo dimostra l’esperienza vaccinale in Australia dove una sola dose di vaccino, e non le 2 prevedibili in una popolazione naive, ha ottenuto un’adeguata risposta anticorpale. Le ipotesi più probabili sono una precedente immunizzazione naturale, indotta dall’esposizione a un agente virale, o artificiale, tramite vaccinazioni con ceppi che conferiscono immunità crociata con A/H1N1 (argomento questo estremamente controverso). Circa il comportamento del virus, se l’arrivo della pandemia (?) nei Paesi europei sembra confermare l’elevata infettività e contagiosità della nuova influenza A, la minaccia di una mortalità rilevante delineatasi all’esordio messicano sarebbe ridimensionata. Stanno in piedi 2 criteri su 3. Dall’editoriale emerge l’invito a definire in futuro con maggiore cautela e chiarezza i criteri di pandemia. La proposta è quella di comprendere i nuovi sottotipi virali, andati incontro allo shift, e i anche ceppi in cui un antigenic drift abbia determinato, rispetto al ceppo stagionale dello stesso sottotipo, una divergenza antigenica e genetica significativa. Ma probabilmente anche questo tentativo di fare ordine mostrerà qualche debolezza e si presterà a dubbi interpretativi.

__________________ Maria Rosa Valetto

Fonte: http://www.partecipasalute.it/cms_2/node/1386

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